客户案例

当前位置:千赢正规网址 > 客户案例 > 内蒙古自治区人民政府关于推动全区医治保证制

内蒙古自治区人民政府关于推动全区医治保证制

来源:http://www.qddenim.com 作者:千赢正规网址 时间:2019-08-28 07:37

发文单位:内蒙古自治区人民政府

发文单位:劳动和社会保障部办公厅

文  号:内政字[2003]192号

文  号:劳社厅发[2002]8号

发布日期:2003-6-18

发布日期:2002-9-16

执行日期:2003-6-18

执行日期:2002-9-16

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

各盟行政公署、市人民政府,自治区各委、办、厅、局,各大企业、事业单位:

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局):

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》(内政发[1999]74号)颁布以来,我区医疗保险制度改革取得了实质性进展。城镇职工基本医疗保险制度在全区范围内初步建立,运行平稳,为维护自治区改革、发展、稳定的大局发挥了重要作用。为进一步推进全区医疗保险制度改革,现就有关问题通知如下:

  《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)公布以来,全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度,医疗保险覆盖面逐步扩大,新制度运行平稳,保障了参保职工的基本医疗需求。同时,在改革不断深入的过程中,也遇到一些新情况和新问题。为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题,需要进一步完善医疗保险政策,强化医疗保险管理,提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见:

一、坚持原则,推进改革

  一、积极探索困难企业职工医疗保障办法

(一)要继续贯彻国家和自治区已经确定的改革原则,确保执行国家和自治区总体部署和要求不走样。对部分地区目前存在的不规范行为,要限期整改。

  (一)高度重视困难企业职工医疗保障问题,在坚持权利和义务相对应原则的基础上,区分不同情况,多方筹集资金,采取不同方式,妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

(二)要坚持“三改并举”的方针,同步推进医疗保险、医药卫生体制和药品生产流通体制改革,实现“以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的改革目标。

  (二)对有部分缴费能力的困难企业,可按照适当降低单位缴费率,先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法,纳入基本医疗保险,保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式,妥善解决其医疗保障问题。

(三)各级政府要从当地实际出发,因地制宜开展工作,合理确定筹资比例和保障水平。困难地区可探索低标准缴费、先建统筹的办法,解决职工的住院医疗问题。但为了有效体现医疗保险的保障功能,各统筹地区筹资比例原则上不低于职工工资总额的6%。各地可探索符合本地实际的扩面措施和办法;探索简便、科学合理的结算办法;完善医疗服务管理、监督、奖惩机制。

  (三)对关闭、破产国有企业的退休人员(包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员),要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素,多渠道筹集医疗保险资金,单独列帐管理,专项用于保障其医疗保险待遇。

二、稳步扩面,强化征缴

  (四)对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工,要继续按照“三三制”原则,落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员,已经再就业并建立劳动关系的,应继续将其纳入基本医疗保险。

各地区要继续抓好医疗保险扩面工作,重点解决好中央和自治区直属单位、困难企业、灵活就业人员参保问题,使医疗保险尽快覆盖更多的参保职工。

  (五)各地要适应就业形式灵活多样化的需要,根据当地医疗保险制度规定,结合实际,制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险,并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保,同时做好有关服务管理工作。

(一)各级政府要加大协调力度,贯彻属地管理原则,全面落实《关于中央直属企事业单位按照属地原则参加统筹地区基本医疗保险有关问题的通知》(劳社部函[2001]163号)精神,年内实现中央和自治区直属单位全部按属地参保。中央和自治区直属单位应督促下属单位按属地管理原则,参加所在地的医疗保险。

  二、完善和加强医疗保险服务管理

(二)努力探索困难单位参保的有效途径。各级政府要把这项工作作为扩面工作的重点来抓,探索适合本地实际的筹资办法、合理确定待遇水平;对无力按规定比例足额缴纳基本医疗保险费的困难单位,可相应降低缴费比例,暂不建立个人账户,只参加住院费用统筹。

  (六)根据医疗保险管理的要求,进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则,打破垄断,取消各种不合理的限制,将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围,特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店,符合条件的要纳入定点范围。

(三)各级政府要从讲政治的高度出发,用科学的态度研究具体办法和措施,解决好困难职工、退休人员和下岗人员的参保问题。

  (七)进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求,明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构,可以将管理措施落实到具体科室和医务人员;要明确考核指标和办法,考核结果要与医疗费用结算标准挂钩,建立激励和约束机制;对违规行为和违规费用要明确违约责任。

(四)要积极推动灵活就业人员参保。推动个体从业人员、自由职业者、以不同方式灵活就业人员参加医疗保险,是保障他们基本权益的需要,也是提高医疗保险整体保障能力的需要。各地要研究这部分人员的参保方式,制定具体办法,认真落实,力争今年在推动灵活就业人员参保方面有实质性进展。

  (八)强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中,要根据定点医疗机构的级别和专科特点,对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标;在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施;对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

(五)要强化基金征缴力度,确保应收尽收。各级政府要高度重视和强化基金征缴工作,各级劳动保障和地税部门要密切配合,确保医疗保险费用应收尽收;各级财政部门要及时足额安排当地医疗保险年度预算,确保财政资金按时足额拨付到位。各统筹地区应确保基金收缴率达到90%以上。

  (九)建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统,动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况,建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施,对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店,经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议;劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改,直至取消定点资格。

三、完善体系,加强衔接

  三、妥善处理医疗费用个人负担问题

各统筹地区要加快多层次医疗保障体系建设步伐,完善“以基本医疗保险制度为主体,以大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险为补充,以社会医疗救助为‘保底线’的多层次医疗保障体系”。

  (十)加强宣传,提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识,坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析,不断完善医疗保险政策和管理办法。

(一)要努力建立健全多层次医疗保障体系,并规范各层次之间的制度衔接、政策衔接和管理衔接。今年公务员医疗补助、职工大额医疗保险,要在所有统筹地区组织实施。

  (十一)妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的,要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法,妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的,可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。

(二)要积极推动企业补充医疗保险制度的建立,并探索、规范其管理办法。对国有大中型企业和经济效益好的其他企业要加强指导,帮助其尽快建立企业补充医疗保险制度。

  (十二)切实加强管理,杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范,不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施,完善医疗服务管理办法,强化医疗服务行为监督检查,严格控制不合理的医疗费用支出,提高基金使用效率,减少浪费,切实减轻个人负担,维护参保人员医疗保障权益。

(三)要加快建立社会医疗救助制度,对确无缴费能力单位的职工以及享受低保的人群,各级政府要协调有关部门抓紧研究制定社会医疗救助办法,解决其医疗保障问题。社会医疗救助基金要通过当地财政支持和社会筹集等多种渠道解决。

  四、提高医疗保险管理服务水平

四、落实措施,强化管理

  (十三)加强基础建设,完善管理制度,树立服务意识,提高工作效率,规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务,可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法,按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。

各级劳动保障部门和医疗保险各统筹地区经办机构要全面落实管理措施,细化管理办法和手段,使各项管理措施本地化、具体化、可操作、有实效。

  (十四)强化医疗保险基金征缴和管理,健全基本数据统计制度和医疗费用监测系统。要采取切实措施,提高医疗保险基金的征缴率,做到应收尽收。医疗保险基金要及时建帐入户,对统筹基金、个人帐户、公务员医疗补助、大额医疗费用补助等要分别建帐管理,专款专用,确保基金安全。要统计参保人员发生的所有医疗费用,对各项基金的收支、个人自付医疗费用要分开统计。要加强医疗保险费用支出监测,及时对医疗保险各项统计和监测数据进行综合分析,建立医疗保险基金风险防范机制。

(一)要强化医疗服务定点管理,建立竞争机制。在定点准入上,要逐步把符合条件的社区医疗服务机构和各种所有制零售药店纳入定点范围,要按照医疗保险管理的特定要求,细化定点准入条件,延伸定点对象;要从促进充分竞争、完善服务功能、降低服务成本、方便职工就医购药的角度选定定点医疗机构和定点药店。

(二)要严格制定和执行三个目录,建立约束机制。基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准是控制基本医疗保险基金支出水平的重要手段,各地要结合当地实际,运用和执行好这三个目录。要根据医疗保险管理所需细化各项医疗服务和费用定额指标,各地要普遍施行《内蒙古自治区人民政府关于进一步完善自治区本级基本医疗保险管理服务工作的通知》(内政字[2002]313号)明确的五项考核指标和五率管理指标,并将各项指标细化到服务协议中,以协议为依据,规范定点医院的医疗服务行为。要建立医疗保险管理部门与医疗服务机构、参保患者间的协商联系制度和信息反馈制度。

(三)要完善监督考核措施,建立督查机制。各地要切实加大对定点医院和定点药店的监管力度,建立和完善医疗服务行为督查办法,明确责任、规范程序、落实到人。要充分利用现有的信息管理网络进行动态监控,建立通畅的参保患者投诉反馈渠道,充分发挥社会监督作用。要按协议规定,对定点医院和定点药店的违规行为及时处罚,经办机构可以依据协议进行经济处罚或者终止协议,劳动保障行政部门可以视情节给予告诫、警告、限期整改直至取消定点资格。

(四)要科学制定结算办法,建立基金运营机制。各地要积极探索总量控制下的多种结算方式,探索医疗项目费用定额控制办法,提高结算办法的合理性和科学性,明确结算支付程序,提高结算的透明度和公正性,简化手续,方便就医;要加强对基本医疗保险基金使用情况的统计分析,逐步建立和完善风险防范体系。统筹基金结余率较高的地区,要在建立多层次医疗保障体系的基础上,逐步降低参保职工个人负担比例,逐步增加由统筹基金支付部分费用的门诊特殊慢性病种;要确保医疗保险基金健康运营、确保统筹基金收支平衡。

五、充实机构,提高水平

(一)各级政府要重视医疗保险管理机构建设,把组织机构、配备干部、装备系统作为重要工作来抓。要努力建立一支讲政治、懂业务、勤政廉洁、开拓进取的高素质、专业化管理队伍。各级财政应把医疗保险事业发展所需经费纳入当地财政预算,对医疗保险管理、经办机构,给予必要的资金投入,保证医疗保险事业发展需要。

(二)各级劳动保障部门要进一步加强医保干部队伍的自身建设,力求使医保人员的业务水平和服务质量有较大幅度的提高。要实行政务公开制度。公开有关政策规定、办事程序、办理结果、投诉渠道,努力扩大参保职工的知情权、参与权、监督权,方便参保单位办事。要聘请社会监督员及时反映医改过程中存在的问题,实行社会监督。自治区劳动和社会保障厅要充分发挥管理职能,深入基层调查研究,及时总结经验、研究情况、解决问题,倾听社会各界和老百姓的呼声,有效地指导各统筹地区深化医疗保险制度的改革。

本文由千赢正规网址发布于客户案例,转载请注明出处:内蒙古自治区人民政府关于推动全区医治保证制

关键词: 千赢正规网址